VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação mecânica (VM) consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. É usada em pacientes submetidos à anestesia geral, para permitir a manutenção da função respiratória durante a intervenção cirúrgica, e em muitos pacientes que requerem cuidados intensivos. (MACHADO, 2008, II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000 e PRYOR; WEBBER, 2002)
Os objetivos fundamentais do suporte ventilatório podem ser divididos em fisiológicos e clínicos. Os objetivos fisiológicos são manter ou modificar a troca gasosa pulmonar, normalizando a ventilação alveolar e mantendo os valores aceitáveis de oxigenação arterial (PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90%), aumentar o volume pulmonar, visando prevenir ou tratar atelectasias e otimizar a capacidade residual funcional (CRF), e reduzir o trabalho muscular respiratório. Dentre os objetivos clínicos destaca-se reverter hipoxemia e a acidose respiratória aguda, reduzir o desconforto respiratório, permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares. (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000)
A VM em terapia intensiva pode ser utilizada tanto na forma invasiva, em pacientes intubados ou traqueostomizados, como na não-invasiva através de máscaras. (GAMBAROTO, 2006)
Ventilação Mecânica Não-Invasiva
O termo ventilação mecânica não invasiva (VMNI) refere-se à liberação de ventilação pulmonar mecânica utilizando técnicas que não requerem um via aérea, promoção de maior flexibilidade na instituição e remoção da ventilação artificial, ou seja, dispensam o uso de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. (SARMENTO, 2007)
Essa terapia tem sido utilizada na insuficiência respiratória aguda, no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, em falhas de extubação, no edema agudo de pulmão de origem cardíaca, durante a agudização da DPOC e na síndrome da apnéia do sono. (MACHADO, 2008)
A VMNI pode ser realizada com a utilização de pressão negativa ou positiva. Sendo que a primeira caiu em desuso em razão das suas desvantagens em relação ao uso da pressão positiva. A ventilação com pressão negativa é desconfortável, restringe o posicionamento do paciente, alem de poder induzir à apnéia obstrutiva do sono por colapso das vias aéreas superiores. (GAMBAROTO, 2006)
Existem dois métodos para aplicação da VMNI com pressão positiva: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (BILEVEL ou BIPAP). (COIMBRA et al., 2007)
A técnica de CPAP consta de um sistema composto por uma máscara facial ou uma nasal, gerador de Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), normalmente uma válvula de PEEP, de uma traquéia, que se adapte à mascara, e de um gerador de fluxo. A geração de fluxo pode ser efetuada por ar comprimido, O2 ou sua associação. Na prtica, os ventiladores mecânicos também são utilizados para realizar a CPAP. O modo ventilatório deve ser espontâneo e os únicos parâmetros a serem determinados são: PEEP e FiO2. (PRESTO, 2005)
O BIPAP é constituído por dois níveis de pressão nas vias aéreas, em que o nível IPAP (pressão positiva na inspiração) é puramente inspiratório e o EPAP (pressão positiva na expiração) é produzido na fase expiratória do ciclo respiratório, fazendo com que o paciente tenha um suporte pressórico variável nas duas fases do ciclo respiratório. O modo de aplicação é semelhante ao da CPAP, ou seja, por meio de uma mascara nasal ou facial, e de um aparelho que seja capaz de gerar uma pressão bifásica nas vias aéreas. (SARMENTO, 2007 e PRESTO, 2005)
Ventilação Mecânica Invasiva
A ventilação fisiológica ocorre por meio de um processo biomecânico que depende, diretamente, da diferença entre forças e pressões para que os gases alcancem os alvéolos, ou seja, pode-se dizer que, fisiologicamente, o gás é sugado para o interior dos pulmões. Na ventilação mecânica os gases penetrarão nas vias aéreas por meio de pressão positiva, ou seja, o gás será empurrado para o interior dos pulmões. (PRESTO, 2005)
A ventilação mecânica é realizada por meio de ciclos ventilatórios que apresentam duas fases: inspiratória e expiratória. O respirador abre a válvula inspiratória para a liberação do ar, o qual chamamos de disparo. Ao final da inspiração, a válvula inspiratória se fecha, e concomitantemente ocorre a abertura da válvula expiratória com a saída do ar. Essa passagem de inspiração pra expiração é denominada ciclagem do respirador. A velocidade de entrada de ar (fluxo), a quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração (volume) e a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão (pressão), são variáveis que fazem parte do movimento do ar para dentro do pulmão. (SARMENTO, 2007)
O disparo do aparelho, ou seja, o inicio da inspiração, pode ser realizado por tempo, pressão e fluxo. O disparo a tempo ocorre quando o comando frequência respiratória é ajustado, o tamanho do ciclo respiratório fica predeterminado; ao termino desse tempo, outro ciclo se inicia independentemente do esforço do paciente. O disparo a pressão se dá pelo ajuste do comando “sensibilidade”, quando o esforço muscular do paciente gera uma pressão pré-ajustada contra um sistema fechado, a válvula inspiratória se abre, e um novo ciclo se inicia. E por fim, o disparo a fluxo é feito através do comando “sensibilidade”, quando o esforço muscular do paciente desloca um fluxo de ar dentro do sistema fechado e atinge o valor pré-ajustado, a válvula inspiratória se abre, e um novo ciclo se inicia. (MACHADO, 2008 e SARMENTO, 2007)
A ciclagem do ventilador é a passagem da fase inspiratória para a expiratória e pode ocorrer de quatro formas: a volume, a pressão, a tempo e a fluxo. Na ciclagem a volume e a pressão, quando é atingido o volume e a pressão predeterminados, fecha-se a válvula de fluxo e o parelho cicla, abre-se a válvula exalatória e o paciente expira. Na ciclagem a tempo quanto é atingida a pressão ou o volume predeterminado, a fase inspiratória mantém-se por um tempo um por uma pausa pré-ajustados e ai fecha-se a válvula de fluxo e o aparelho cicla, abre-se a válvula exalatória e o paciente expira. E na ciclagem a fluxo quando o aparelho detecta uma redução de 75% do pico de fluxo inspiratório máximo, ou seja, o fluxo atingiu 25% do pico máximo, fecha-se a válvula de fluxo e o aparelho cicla, abre-se a válvula exalatória e o paciente expira. (GAMBAROTO, 2006)
A fase expiratória na ventilação mecânica compreende o esvaziamento passivo dos pulmões, de forma semelhante à expiração fisiológica. O fluxo expiratório dependerá basicamente da relação entre o gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico. Isto quer dizer que a medida que ocorre um esvaziamento pulmonar, as pressões atmosférica e das vias aéreas, tendem a se igualar, fazendo com que o fluxo decresça de forma gradativa. (PRESTO, 2005)
Modos ventilatórios
Segundo Presto, 2005, os modos ventilatórios vão determinar de que forma o paciente será assistido durante a ventilação mecânica, ou seja, as características do ciclo ventilatório realizado pelo ventilador.
Os parâmetros ventilatórios que devem ser ajustados nos ventiladores são: volume corrente (VT), frequência respiratória (fR), volume minuto (VM), fluxo (V’), tempo inspiratório, pausa inspiratória, relação I:E, PEEP, Auto-PEEP, fração inspirada de oxigênio (FiO2), pressão de pico (PPI) e pressão de platô (PPLAT). (GAMBAROTO, 2006)
Na ventilação controlada, o disparo do aparelho é realizado por tempo. Todos os parâmetros do respirador devem ser determinados. Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados exclusivamente pelo ventilador. É indicada para pacientes apnéicos, por comprometimento do sistema nervoso central, parada cardiorrespiratória, supressão respiratória intencional (sedação e bloqueio neuromuscular). (MACHADO, 2008)
Ciclos assistidos ou assistido/controlado são iniciados pelo paciente, controlados e finalizados pelo ventilador. O inicio do ciclo depende do esforço do paciente e a abertura da válvula de fluxo ocorre dependendo de como está programada a sensibilidade (pressão e fluxo). Sensibilidade refere-se ao quão sensível está o aparelho, ou seja, quanto de esforço o paciente deve fazer para conseguir abrir a válvula de fluxo e iniciar o ciclo. (GAMBAROTO, 2006)
A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) é um modo espontâneo e controlado concomitantemente; podendo funcionar com seus modos independentes. (PRESTO, 2005) A variável de controle pode ser a pressão controlada ou o volume controlado, mas o disparo é combinado, existindo um disparo a tempo pré-ajustado pela frequência respiratória. O esforço muscular do paciente pode ser reconhecido pelo disparo a pressão ou a fluxo. O tempo do ciclo é predeterminado pela freqüência respiratória pré-ajustada. (SARMENTO, 2007)
A PEEP é a manutenção de uma pressão supra-atmosférica ao final da expiração, após a fase inspiratória. O termo CPAP é utilizado quando a pressão positiva expiratória é aplicada durante todo o ciclo respiratório. A PEEP age não somente como suporte, mas também como uma medida terapêutica, sendo mais efetiva quando aplicada precocemente. A PEEP pode ser associada a todos os modos ventilatórios. (MACHADO, 2008)
O modo pressão suporte (PSV) consta de uma modalidade onde o paciente determina seu tempo inspiratório e sua frequência respiratória, enquanto o fluxo inspiratório e o volume corrente resultam na interação do paciente com o ventilador mecânico. (PRESTO, 2005). As aplicações e vantagens da PSV são: treinamento da musculatura acessória com finalidade de propiciar o desmame da ventilação mecânica, diminuição da sobrecarga do trabalho respiratório, melhor sincronia do paciente com o ventilador, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume corrente quando comparada a outros modos de ventilação e menor risco de barotrauma. (GAMBAROTO, 2006)
A ventilação controlada por pressão (PCV) é um modo ventilatório ciclado a tempo e assistido por pressão limitada, caracterizada por um rápido aumento de pressão nas vias aéreas e um padrão fluxo desacelerado. O ciclo respiratório é desencadeado por tempo (controlado) ou pelo esforço do paciente (assistido-controlado). Nesse modo respiratório, a pressão, a frequência respiratória e o tempo de pressão sustentada (tempo inspiratório) são predeterminados. O volume corrente varia com a impedância do sistema respiratório, esforço do paciente (ciclos assistidos) e mudança nos parâmetros citados acima. (MACHADO, 2008)
VENTILAÇÃO MECÂNICA INTRA E PÓS-OPERATÓRIA
A anestesia compreende um conjunto de procedimentos que contribui diretamente para a colocação do paciente em sua melhor condição cirúrgica. Seus objetivos principais são promover ao paciente analgesia, perda reversível da percepção e bloqueio temporário da resposta geral ao estimulo, criando condições satisfatórias para a cirurgia. Ao optar por determinada técnica anestésica, deve-se considerar a clinica do paciente e o tipo de cirurgia ao qual será submetido. Para executar a anestesia programada, o anestesista dispõe de um vasto arsenal de drogas e grande variedade de recursos. As demandas de hipnose (inconsciência), analgesia (prevenção e tratamento da dor), controle dos reflexos autonômicos e relaxamento muscular diferem conforme o local, o tipo e a duração da cirurgia. (MACHADO, 2008)
Todos os anestésicos diminuem a ventilação, deprimem a resposta ao gás carbônico (CO2) e deslocam o limiar de apnéia para níveis mais elevados de pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2). Os anestésicos inalatórios também diminuem o volume corrente, aumentam a frequência respiratória à medida que ocorre o aumento de PaCO2. Durante a anestesia geral, a excursão da caixa torácica é quase abolida e os músculos intercostais estão inativos, de forma que há uma resposta ventilatória diminuída ao aumento de PaCO2 e a diminuição da capacidade residual funcional podendo comprometer a relação V/Q (ventilação/perfusão) em algumas áreas. (BARBIERI, s/d)
Esses efeitos biológicos no sistema respiratório, gerados pela anestesia geral (AG) podem contribuir para o aparecimento de complicações pulmonares perioperatórias. Estas são cau¬sas significativas de morbimortalidade. E a etiologia das complicações pulmonares pós-ope¬ratórias leva em conta tanto as condições clínicas dos pacientes quanto os efeitos si¬nérgicos da AG e do procedimento cirúrgico na homeostase do sistema respiratório. Dentre as inúmeras complicações pode-se citar a pneumonia, a insuficiência respiratória, broncoespasmo, atelectasias e hipoxemia. (AULER JUNIOR, et al., 2007)
A atelectasia intra-operatória é definida como o colapso pulmonar que ocorre após indução anestésica e que é clinicamente caracterizado por redução da complacência pulmonar e comprometimento da oxigenação arterial. A ocorrência de atelectasias durante a anestesia é alta, sendo sua incidência estimada entre 50% e 90% nos pacientes adultos submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação espontânea quanto em ventilação mecânica. (MALBOUISSON, et al., 2008)
Alguns fatores de risco que devem ser observados para que se possam prever complicações pulmonares perioperatórias são: doença pulmonar preexistente, cirurgia torácica ou do andar superior do abdome, tabagismo, obesidade, idade superior a 60 anos e tempo de cirurgia e anestesia geral prolongada (> 3 horas). Além disso, algumas medidas adotadas pelo anestesiologista contribuem efetivamente para a diminuição da morbidade pós-operatória em relação ao sistema respiratório, tais como a colocação de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias de tórax e andar superior do abdome, permite a realização de analgesia eficiente sem os inconvenientes da administração venosa de analgésicos – sedação e depressão respiratória, com melhora evidente da função respiratória e do tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva. (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000)
Sob AG, a capacidade residual funcional (CRF) pode estar diminuída em até 30% nas 24 horas pós-operatórias e permanece reduzida por muitos dias. Isso está relacionado à disfunção diafragmática que parece estar associada com o aumento do tônus abdominal (espasmo muscular reflexo) e/ou a uma redução de reflexo na atividade do nervo frênico. Essa redução no volume pulmonar também reduz a complacência pulmonar, aumenta a resistência da via aérea e incentiva a atelectasia. Há também uma redução na pressão pulmonar inspiratória, especialmente em pacientes acima do peso. A narcose reduz a sensibilidade do centro respiratório e diminui a eficiência da eliminação do CO2. Uma diminuição no débito cardíaco reduz, potencialmente, o fluxo sanguíneo pulmonar e a perfusão pulmonar, dessa maneira aumentando o espaço morto fisiológico. A desproporção ventilação-perfusão (V/Q) é acentuada pelo paciente em posição supina na mesa de operações, pela depressão respiratória e debito cardíaco diminuído. A inalação de gás frio e seco desviado do efeito de umidificação/aquecimento das vias aéreas superiores aumentará a viscosidade do muco e um alta FiO2 sobre um período de horas deixará lento o deslocamento do muco. A “clearence” mucociliar cessa também, depois de 90 minutos de uma AG. (PRYOR; WEBBER, 2002)
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em unidade de terapia inten¬siva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Durante a venti¬lação mecânica a fisioterapia atua na prevenção de pneumonia associa¬da à ventilação mecânica (PAV) e no tratamento da atelec¬tasia pulmonar, através de manobras como vibrocompressão, percussão, hiperinsuflação manual, aspiração endo¬traqueal, drenagem portural e posicionamento no leito (decúbito elevado entre 30º e 45º). (JERRE, et al., 2007)
A ventilação mecânica é utilizada extensivamente durante a anestesia para permitir a manutenção da função respiratória durante a intervenção cirúrgica. É essencial quando a obtenção da anestesia adequada envolve a administração de hipnoanalgésicos, hipnóticos ou agentes anestésicos inalatórios em doses suficientemente elevadas, que interferem no controle central e normal da respiração. Da mesma forma, é imprescindível quando há indicação da administração de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento muscular que facilite o acesso cirúrgico. A ventilação mecânica, com adição de pressão positiva ao final da expiração (PEEP), previne ou diminui a incidência de atelectasias. Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recurso, o volume corrente pode ser aumentado para 12 a 15ml/kg, desde que a pressão de platô seja mantida < 35cm H2O. (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000)
A VMNI pode ser utilizada com cautela para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas. Esta está associada à diminuição da necessidade de intubação e possivelmente diminuição da mortalidade A utilização da VMNI no período pós-operatório deve respeitar as limitações e contra-indicações para o seu uso. A VMNI administrada através de máscara ou peças bucais, de forma continua ou intermitente, tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pós-operatório de cirurgias abdominais. Existem descrições também do uso de VMNI no pós-operatório de cirurgia bariátrica, seja na tentativa de evitar atelectasia ou para tratamento de hipoventilação associada à apnéia obstrutiva do sono, tão frequente nesses pacientes. (SCHETTINO, et al., 2007)
A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea, mais comumente utilizado com o método CPAP, que tem o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação arterial. Em pacientes submetidos à anestesia geral que fazem a MRA observa-se uma melhora significativa da PaO2, melhora da função respiratória durante a cirurgia pela redução de atelectasia e shunt intrapulmonar, melhorando a relação ventilação-perfusão e conseqüentemente a oxigenação arterial. (GONCALVES e CICARELLI, 2005)
Ventilação mecânica (VM) consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. É usada em pacientes submetidos à anestesia geral, para permitir a manutenção da função respiratória durante a intervenção cirúrgica, e em muitos pacientes que requerem cuidados intensivos. (MACHADO, 2008, II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000 e PRYOR; WEBBER, 2002)
Os objetivos fundamentais do suporte ventilatório podem ser divididos em fisiológicos e clínicos. Os objetivos fisiológicos são manter ou modificar a troca gasosa pulmonar, normalizando a ventilação alveolar e mantendo os valores aceitáveis de oxigenação arterial (PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90%), aumentar o volume pulmonar, visando prevenir ou tratar atelectasias e otimizar a capacidade residual funcional (CRF), e reduzir o trabalho muscular respiratório. Dentre os objetivos clínicos destaca-se reverter hipoxemia e a acidose respiratória aguda, reduzir o desconforto respiratório, permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares. (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000)
A VM em terapia intensiva pode ser utilizada tanto na forma invasiva, em pacientes intubados ou traqueostomizados, como na não-invasiva através de máscaras. (GAMBAROTO, 2006)
Ventilação Mecânica Não-Invasiva
O termo ventilação mecânica não invasiva (VMNI) refere-se à liberação de ventilação pulmonar mecânica utilizando técnicas que não requerem um via aérea, promoção de maior flexibilidade na instituição e remoção da ventilação artificial, ou seja, dispensam o uso de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. (SARMENTO, 2007)
Essa terapia tem sido utilizada na insuficiência respiratória aguda, no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, em falhas de extubação, no edema agudo de pulmão de origem cardíaca, durante a agudização da DPOC e na síndrome da apnéia do sono. (MACHADO, 2008)
A VMNI pode ser realizada com a utilização de pressão negativa ou positiva. Sendo que a primeira caiu em desuso em razão das suas desvantagens em relação ao uso da pressão positiva. A ventilação com pressão negativa é desconfortável, restringe o posicionamento do paciente, alem de poder induzir à apnéia obstrutiva do sono por colapso das vias aéreas superiores. (GAMBAROTO, 2006)
Existem dois métodos para aplicação da VMNI com pressão positiva: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (BILEVEL ou BIPAP). (COIMBRA et al., 2007)
A técnica de CPAP consta de um sistema composto por uma máscara facial ou uma nasal, gerador de Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), normalmente uma válvula de PEEP, de uma traquéia, que se adapte à mascara, e de um gerador de fluxo. A geração de fluxo pode ser efetuada por ar comprimido, O2 ou sua associação. Na prtica, os ventiladores mecânicos também são utilizados para realizar a CPAP. O modo ventilatório deve ser espontâneo e os únicos parâmetros a serem determinados são: PEEP e FiO2. (PRESTO, 2005)
O BIPAP é constituído por dois níveis de pressão nas vias aéreas, em que o nível IPAP (pressão positiva na inspiração) é puramente inspiratório e o EPAP (pressão positiva na expiração) é produzido na fase expiratória do ciclo respiratório, fazendo com que o paciente tenha um suporte pressórico variável nas duas fases do ciclo respiratório. O modo de aplicação é semelhante ao da CPAP, ou seja, por meio de uma mascara nasal ou facial, e de um aparelho que seja capaz de gerar uma pressão bifásica nas vias aéreas. (SARMENTO, 2007 e PRESTO, 2005)
Ventilação Mecânica Invasiva
A ventilação fisiológica ocorre por meio de um processo biomecânico que depende, diretamente, da diferença entre forças e pressões para que os gases alcancem os alvéolos, ou seja, pode-se dizer que, fisiologicamente, o gás é sugado para o interior dos pulmões. Na ventilação mecânica os gases penetrarão nas vias aéreas por meio de pressão positiva, ou seja, o gás será empurrado para o interior dos pulmões. (PRESTO, 2005)
A ventilação mecânica é realizada por meio de ciclos ventilatórios que apresentam duas fases: inspiratória e expiratória. O respirador abre a válvula inspiratória para a liberação do ar, o qual chamamos de disparo. Ao final da inspiração, a válvula inspiratória se fecha, e concomitantemente ocorre a abertura da válvula expiratória com a saída do ar. Essa passagem de inspiração pra expiração é denominada ciclagem do respirador. A velocidade de entrada de ar (fluxo), a quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração (volume) e a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão (pressão), são variáveis que fazem parte do movimento do ar para dentro do pulmão. (SARMENTO, 2007)
O disparo do aparelho, ou seja, o inicio da inspiração, pode ser realizado por tempo, pressão e fluxo. O disparo a tempo ocorre quando o comando frequência respiratória é ajustado, o tamanho do ciclo respiratório fica predeterminado; ao termino desse tempo, outro ciclo se inicia independentemente do esforço do paciente. O disparo a pressão se dá pelo ajuste do comando “sensibilidade”, quando o esforço muscular do paciente gera uma pressão pré-ajustada contra um sistema fechado, a válvula inspiratória se abre, e um novo ciclo se inicia. E por fim, o disparo a fluxo é feito através do comando “sensibilidade”, quando o esforço muscular do paciente desloca um fluxo de ar dentro do sistema fechado e atinge o valor pré-ajustado, a válvula inspiratória se abre, e um novo ciclo se inicia. (MACHADO, 2008 e SARMENTO, 2007)
A ciclagem do ventilador é a passagem da fase inspiratória para a expiratória e pode ocorrer de quatro formas: a volume, a pressão, a tempo e a fluxo. Na ciclagem a volume e a pressão, quando é atingido o volume e a pressão predeterminados, fecha-se a válvula de fluxo e o parelho cicla, abre-se a válvula exalatória e o paciente expira. Na ciclagem a tempo quanto é atingida a pressão ou o volume predeterminado, a fase inspiratória mantém-se por um tempo um por uma pausa pré-ajustados e ai fecha-se a válvula de fluxo e o aparelho cicla, abre-se a válvula exalatória e o paciente expira. E na ciclagem a fluxo quando o aparelho detecta uma redução de 75% do pico de fluxo inspiratório máximo, ou seja, o fluxo atingiu 25% do pico máximo, fecha-se a válvula de fluxo e o aparelho cicla, abre-se a válvula exalatória e o paciente expira. (GAMBAROTO, 2006)
A fase expiratória na ventilação mecânica compreende o esvaziamento passivo dos pulmões, de forma semelhante à expiração fisiológica. O fluxo expiratório dependerá basicamente da relação entre o gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico. Isto quer dizer que a medida que ocorre um esvaziamento pulmonar, as pressões atmosférica e das vias aéreas, tendem a se igualar, fazendo com que o fluxo decresça de forma gradativa. (PRESTO, 2005)
Modos ventilatórios
Segundo Presto, 2005, os modos ventilatórios vão determinar de que forma o paciente será assistido durante a ventilação mecânica, ou seja, as características do ciclo ventilatório realizado pelo ventilador.
Os parâmetros ventilatórios que devem ser ajustados nos ventiladores são: volume corrente (VT), frequência respiratória (fR), volume minuto (VM), fluxo (V’), tempo inspiratório, pausa inspiratória, relação I:E, PEEP, Auto-PEEP, fração inspirada de oxigênio (FiO2), pressão de pico (PPI) e pressão de platô (PPLAT). (GAMBAROTO, 2006)
Na ventilação controlada, o disparo do aparelho é realizado por tempo. Todos os parâmetros do respirador devem ser determinados. Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados exclusivamente pelo ventilador. É indicada para pacientes apnéicos, por comprometimento do sistema nervoso central, parada cardiorrespiratória, supressão respiratória intencional (sedação e bloqueio neuromuscular). (MACHADO, 2008)
Ciclos assistidos ou assistido/controlado são iniciados pelo paciente, controlados e finalizados pelo ventilador. O inicio do ciclo depende do esforço do paciente e a abertura da válvula de fluxo ocorre dependendo de como está programada a sensibilidade (pressão e fluxo). Sensibilidade refere-se ao quão sensível está o aparelho, ou seja, quanto de esforço o paciente deve fazer para conseguir abrir a válvula de fluxo e iniciar o ciclo. (GAMBAROTO, 2006)
A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) é um modo espontâneo e controlado concomitantemente; podendo funcionar com seus modos independentes. (PRESTO, 2005) A variável de controle pode ser a pressão controlada ou o volume controlado, mas o disparo é combinado, existindo um disparo a tempo pré-ajustado pela frequência respiratória. O esforço muscular do paciente pode ser reconhecido pelo disparo a pressão ou a fluxo. O tempo do ciclo é predeterminado pela freqüência respiratória pré-ajustada. (SARMENTO, 2007)
A PEEP é a manutenção de uma pressão supra-atmosférica ao final da expiração, após a fase inspiratória. O termo CPAP é utilizado quando a pressão positiva expiratória é aplicada durante todo o ciclo respiratório. A PEEP age não somente como suporte, mas também como uma medida terapêutica, sendo mais efetiva quando aplicada precocemente. A PEEP pode ser associada a todos os modos ventilatórios. (MACHADO, 2008)
O modo pressão suporte (PSV) consta de uma modalidade onde o paciente determina seu tempo inspiratório e sua frequência respiratória, enquanto o fluxo inspiratório e o volume corrente resultam na interação do paciente com o ventilador mecânico. (PRESTO, 2005). As aplicações e vantagens da PSV são: treinamento da musculatura acessória com finalidade de propiciar o desmame da ventilação mecânica, diminuição da sobrecarga do trabalho respiratório, melhor sincronia do paciente com o ventilador, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume corrente quando comparada a outros modos de ventilação e menor risco de barotrauma. (GAMBAROTO, 2006)
A ventilação controlada por pressão (PCV) é um modo ventilatório ciclado a tempo e assistido por pressão limitada, caracterizada por um rápido aumento de pressão nas vias aéreas e um padrão fluxo desacelerado. O ciclo respiratório é desencadeado por tempo (controlado) ou pelo esforço do paciente (assistido-controlado). Nesse modo respiratório, a pressão, a frequência respiratória e o tempo de pressão sustentada (tempo inspiratório) são predeterminados. O volume corrente varia com a impedância do sistema respiratório, esforço do paciente (ciclos assistidos) e mudança nos parâmetros citados acima. (MACHADO, 2008)
VENTILAÇÃO MECÂNICA INTRA E PÓS-OPERATÓRIA
A anestesia compreende um conjunto de procedimentos que contribui diretamente para a colocação do paciente em sua melhor condição cirúrgica. Seus objetivos principais são promover ao paciente analgesia, perda reversível da percepção e bloqueio temporário da resposta geral ao estimulo, criando condições satisfatórias para a cirurgia. Ao optar por determinada técnica anestésica, deve-se considerar a clinica do paciente e o tipo de cirurgia ao qual será submetido. Para executar a anestesia programada, o anestesista dispõe de um vasto arsenal de drogas e grande variedade de recursos. As demandas de hipnose (inconsciência), analgesia (prevenção e tratamento da dor), controle dos reflexos autonômicos e relaxamento muscular diferem conforme o local, o tipo e a duração da cirurgia. (MACHADO, 2008)
Todos os anestésicos diminuem a ventilação, deprimem a resposta ao gás carbônico (CO2) e deslocam o limiar de apnéia para níveis mais elevados de pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2). Os anestésicos inalatórios também diminuem o volume corrente, aumentam a frequência respiratória à medida que ocorre o aumento de PaCO2. Durante a anestesia geral, a excursão da caixa torácica é quase abolida e os músculos intercostais estão inativos, de forma que há uma resposta ventilatória diminuída ao aumento de PaCO2 e a diminuição da capacidade residual funcional podendo comprometer a relação V/Q (ventilação/perfusão) em algumas áreas. (BARBIERI, s/d)
Esses efeitos biológicos no sistema respiratório, gerados pela anestesia geral (AG) podem contribuir para o aparecimento de complicações pulmonares perioperatórias. Estas são cau¬sas significativas de morbimortalidade. E a etiologia das complicações pulmonares pós-ope¬ratórias leva em conta tanto as condições clínicas dos pacientes quanto os efeitos si¬nérgicos da AG e do procedimento cirúrgico na homeostase do sistema respiratório. Dentre as inúmeras complicações pode-se citar a pneumonia, a insuficiência respiratória, broncoespasmo, atelectasias e hipoxemia. (AULER JUNIOR, et al., 2007)
A atelectasia intra-operatória é definida como o colapso pulmonar que ocorre após indução anestésica e que é clinicamente caracterizado por redução da complacência pulmonar e comprometimento da oxigenação arterial. A ocorrência de atelectasias durante a anestesia é alta, sendo sua incidência estimada entre 50% e 90% nos pacientes adultos submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação espontânea quanto em ventilação mecânica. (MALBOUISSON, et al., 2008)
Alguns fatores de risco que devem ser observados para que se possam prever complicações pulmonares perioperatórias são: doença pulmonar preexistente, cirurgia torácica ou do andar superior do abdome, tabagismo, obesidade, idade superior a 60 anos e tempo de cirurgia e anestesia geral prolongada (> 3 horas). Além disso, algumas medidas adotadas pelo anestesiologista contribuem efetivamente para a diminuição da morbidade pós-operatória em relação ao sistema respiratório, tais como a colocação de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias de tórax e andar superior do abdome, permite a realização de analgesia eficiente sem os inconvenientes da administração venosa de analgésicos – sedação e depressão respiratória, com melhora evidente da função respiratória e do tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva. (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000)
Sob AG, a capacidade residual funcional (CRF) pode estar diminuída em até 30% nas 24 horas pós-operatórias e permanece reduzida por muitos dias. Isso está relacionado à disfunção diafragmática que parece estar associada com o aumento do tônus abdominal (espasmo muscular reflexo) e/ou a uma redução de reflexo na atividade do nervo frênico. Essa redução no volume pulmonar também reduz a complacência pulmonar, aumenta a resistência da via aérea e incentiva a atelectasia. Há também uma redução na pressão pulmonar inspiratória, especialmente em pacientes acima do peso. A narcose reduz a sensibilidade do centro respiratório e diminui a eficiência da eliminação do CO2. Uma diminuição no débito cardíaco reduz, potencialmente, o fluxo sanguíneo pulmonar e a perfusão pulmonar, dessa maneira aumentando o espaço morto fisiológico. A desproporção ventilação-perfusão (V/Q) é acentuada pelo paciente em posição supina na mesa de operações, pela depressão respiratória e debito cardíaco diminuído. A inalação de gás frio e seco desviado do efeito de umidificação/aquecimento das vias aéreas superiores aumentará a viscosidade do muco e um alta FiO2 sobre um período de horas deixará lento o deslocamento do muco. A “clearence” mucociliar cessa também, depois de 90 minutos de uma AG. (PRYOR; WEBBER, 2002)
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em unidade de terapia inten¬siva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Durante a venti¬lação mecânica a fisioterapia atua na prevenção de pneumonia associa¬da à ventilação mecânica (PAV) e no tratamento da atelec¬tasia pulmonar, através de manobras como vibrocompressão, percussão, hiperinsuflação manual, aspiração endo¬traqueal, drenagem portural e posicionamento no leito (decúbito elevado entre 30º e 45º). (JERRE, et al., 2007)
A ventilação mecânica é utilizada extensivamente durante a anestesia para permitir a manutenção da função respiratória durante a intervenção cirúrgica. É essencial quando a obtenção da anestesia adequada envolve a administração de hipnoanalgésicos, hipnóticos ou agentes anestésicos inalatórios em doses suficientemente elevadas, que interferem no controle central e normal da respiração. Da mesma forma, é imprescindível quando há indicação da administração de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento muscular que facilite o acesso cirúrgico. A ventilação mecânica, com adição de pressão positiva ao final da expiração (PEEP), previne ou diminui a incidência de atelectasias. Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recurso, o volume corrente pode ser aumentado para 12 a 15ml/kg, desde que a pressão de platô seja mantida < 35cm H2O. (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000)
A VMNI pode ser utilizada com cautela para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas. Esta está associada à diminuição da necessidade de intubação e possivelmente diminuição da mortalidade A utilização da VMNI no período pós-operatório deve respeitar as limitações e contra-indicações para o seu uso. A VMNI administrada através de máscara ou peças bucais, de forma continua ou intermitente, tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pós-operatório de cirurgias abdominais. Existem descrições também do uso de VMNI no pós-operatório de cirurgia bariátrica, seja na tentativa de evitar atelectasia ou para tratamento de hipoventilação associada à apnéia obstrutiva do sono, tão frequente nesses pacientes. (SCHETTINO, et al., 2007)
A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea, mais comumente utilizado com o método CPAP, que tem o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação arterial. Em pacientes submetidos à anestesia geral que fazem a MRA observa-se uma melhora significativa da PaO2, melhora da função respiratória durante a cirurgia pela redução de atelectasia e shunt intrapulmonar, melhorando a relação ventilação-perfusão e conseqüentemente a oxigenação arterial. (GONCALVES e CICARELLI, 2005)
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