ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTÓRIOS

A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada no canal vertebral sem ocupá-lo totalmente. Cranialmente a medula limita-se com o bulbo ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula situa-se geralmente na segunda vértebra lombar (L2). Ela termina afilando-se para formar um cone, o cone medular que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.

A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente ântero-posterior. Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervial e intumescência lombar, que correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam o plexo cervical e lombo-sacro. A formação destas intumescências se deve à maior quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores.

A superfície apresenta os seguinte sulcos longitudinais, que a percorrem em toda extensão: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em septo intermédio posterior no interior do funículo posterior. Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.

Na medula a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de um H. Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cronos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula ou canal do epêndima, resquício da luz do tubo neural do embrião. A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões: funículo anterior (entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior),funículo lateral (entre os sulcos laterais anterior e posterior), funículo posterior (entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior). Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio poaterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Nos sulcos laterais anterior e posterior fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais, ocorrendo a união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal. Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na composição deste nervo. Existem 31 pares de nervos espinhais medulares: 8 cervicais (mas 7 vértebras), 12 torácico, 5 lombare, 5 sacrais , geralmente, 1 coccígeo. O primeiro par carvical (C1) emerge acima da primaira vértebra cervical (entre ela e o osso occipital). Já o oitavo par (C8) emerge abaixo da sétima vértebra, o mesmo acontecendo com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem, de cada lado, sempre abaixo da vértebra correspondende.

No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da Segunda vértebra lombar (L2). Abaixo deste nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais que, dispostas em torno do cone medular e filamento terminal, constituem, em conjunto, a chamada cauda eqüina. A diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposição das raízes dos nervos espinhais mais caudais, formando a cauda eqüina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre a medula e a coluna vertebral. Até o quarto mês de vida intra-uterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral, e os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrais, dispõem-se horizontalmente formando com a medula um ângulo reto. Entretanto, a partir do quarto mês, a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente em sua porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula.

Como todo sistema nervoso central, a medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges (dura-máter, aracnóide e pia-máter). A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente. A dura-máter espinhal envolve toda a medula formando o saco dural, cranialmente a dura-máter espinhal se continua com a dura-máter craniana e caudalmente termina em um fundo-de-saco ao nível de S2. Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes dos nervos espinhais, continuando-se com o tecido conjuntivo (epineuro) que envolve estes nervos. A aracnóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que une este folheto à pia-mater. A pia-máter é a menige mais delicada e mais interna. Ela adere-se intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o fundo-de-saco dural e continua caudalmente até o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento coccígeo. A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula. A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem firmemente na aracnóide e na dura-máter em pontos que se alternam com a emergência dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados são elementosde fixação da medula.

Em relação com as meninges que envolvem a medula existem três cavidades ou espaços, epidural, subdural e subaracnóideo. O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno, cujas veias não possuem válvulas e têm comunicação com veias das cavidades torácica, abdominal e pélvica. O espaço subdural situado entre a dura-máter e a aracnóide é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar aderência das paredes. O espaço subaracnóideo é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquor.

Substância Cinzenta

A substância cinzenta da medula tem forma de H e pode ser dividida em coluna anterior, coluna posterior e substância cinzenta intermédia. Por sua vez a substância cinzenta intermédia pode ser dividida em substância cinzenta intermédia central e lateral, por duas linhas ântero-posteriores. De acordo com este critério, a coluna lateral faz parte da substância cinzenta intermédia lateral. Na coluna anterior distinguem-se uma cabeça e uma base, esta em conexão com a substância cinzenta intermédia lateral. Na coluna posterior observa-se da frente para trás uma base, um pescoço e um ápice. Neste último existe uma área constituída por tecido nervoso translúcido, rico em células neurogliais e pequenos neurônios, a substância gelatinosa.

Classificação dos neurônios medulares na substância cinzenta

Podem ser classificados em neurônos radiculares e cordonais, com axônio longo, e neurônios com axônio curto, ou internunciais.

• Neurônios radiculares: recebem este nome porque seu axônio, muito longo, sai da medula para constituir a raiz ventral. Podem ser viscerais ou somáticos. Os viscerais são os neurônios pré-ganglionares do sistema nervos autônomo, cujos corpos localizam-se na substância cinzenta intermédia lateral, de T1 a L2 (coluna lateral), ou de S2 a S4. Destinam-se à inervação de múscuos lisos, cardíacos ou glândulas. Os somáticos são neurônios destinados à inervação de músculos estriados esqueléticos e têm seu corpo localizado na coluna anterior. São também denominados neurônios motores primários, neurônios motores inferiores, via motora final comum de Sherrington. Costuma-se distinguir na medula dos mamíferos dois tipos de neurônios radiculares somáticos: alfa e gama. Os neurônios alfa são muito grandes e seu axônio, bastante grosso, destina-se à inervação de fibras musculares que contribuem efetivamente para a contração dos músculos. Esta fibras são extrafusais, ou seja, localizadas fora dos fusos neuromusculares. Cada neurônio alfa juntamente com as fibras motoras que ele inerva constituem uma unidade motora. Os neurônios gama são menores e mais finos e são responsáveis pela inervação motora das fibras intrafusais. Eles recebem influência de vários centros supra-segmentares relacionados com a atividade motora e para a execução de um movimento voluntário eles são ativados simultaneamente com os neurônios gama (coativação alfa-gama). Isso permite que os fusos neuromusculares continuem a enviar informações propioceptivas ao sistema nervoso central, mesmo durante a contração muscular desencadeada pela atividade dos neurônios alfa.

• Neurônios cordonais: são aqueles cujos axônios ganham a substância branca da medula, onde tomam direção ascendente ou dessendente, passando a constituir as fibras que formam os funículos da medula. O axônio de um neurônio cordonal pode passar ao funículo situado do mesmo lado onde se localiza o seu corpo, ou do lado oposto. No primeiro caso, diz-se que ele é homolateral (ou ipsilateral), e, no segundo caso, heterolateral (ou contralateral). Os neurônio cordonais de projeção possuem um axônio ascendente longo, que termina fora da medula. Os neurônios cordonais de associação possuem um axônio que, ao passar para a substância branca, se bifurca em um ramo ascendente e outro descendente, ambos terminado na substância cinzenta da própria medula. Constituem, pois, um mecanismo de integração de segmentos medulares, situados em níveis diferentes, permitindo a realização de reflexos intersegmentares na medula. As fibras nervosas formadas por este neurônios dipõem-se em torno da substância cinzenta, onde formam os chamados fascículos próprios, existentes nos três funículos da medula.

• Neurônios de axônio curto: o axôno destes neurônos permanece sempre na substância cinzenta em razão do seu pequeno tamanho. Seus prolongamentos ramificam-se próximo ao corpo celular e estabelecem conexão entre as fibras aferentes, que penetram pelas raízes dorsais e os neurôinios motores, interpondo-se, assim, em vários arcos reflexos medulare. Além disto, muitas fibras que chegam à medula trazendo impulsos do encéfalo terminam em neurônios intrnunciais.

Núcleos e lâminas da substância cinzenta da medula

Os neurônios medulares não se distribuem de maneira uniforme na substância cinzenta, mas agrupam-se em núcleos ora mais, ora menos definidos. Estes núcleos formam colunas longitudinais dentro das três colunas da medula. Alguns núcleos, entretanto, não se estendem ao longo de toda a medula. Os núcleos descritos na coluna anterior podem ser agrupados em dois grupos: medial e lateral. Os núcleos do grupo medial existem em toda a extensão da medula e os neurônios motores aí localizados inervam a musculatura relacionada com o esqueleto axial através de fibras que emergem principalmente através dos ramos dorsais dos nervos espinhais. Já os núcleos do grupo lateral dão origem a fibras que inervam a musculatura relacionada com o esquelto apendicular, ou seja, os músculos dos membros superiores e inferiores. Em função disto, estes núcleos aparecem apenas nas regiões das intumescências cervical e lombar. No grupo lateral, os neurônios motores situados mais medialmente inervam a musculatura proximal dos membros, enquanto os situados mais lateralmente inervam a musculatura distal dos membros, ou seja, os músculos intrínsecos e extrínsecos da mã e do pé.

Na coluna posterior são mais evidentes dois núcleos: o núcleo torácico (núcleo dorsal), evidente apenas na região torácica e lombar alta (L1e L2), relacionqa-se com a propriocepção inconsciente e contém neurônios cordonais de projeção, cujos axônios vão ao cerebelo; e a substância gelatinosa, que recebe fibras sensitivas que entram pela raiz dorsal e nela funciona o chamado portão da dor, um mecanismo que regula a entrada, no sitema nervoso, de impulsos dolorosos. Para o funcionamento do portão da dor são importantes as fibras serotoninérgicas que chegam à substância gelatinosa vindas do tronco encefálico.

Através de estudos de Rexed pôde-se verificar que os neurônios medulares se distribuem em extratos ou lâminas bastante regulares, as lâminas de Rexed, numeradas de I a X no sentido dorso-ventral. As l6aminas de I a IV constituem uma área receptora, onde terminam os neurônios das fibras exteroceptivas que penetram pelas raízes dorsais. As lâminas V e VI recebem informações propriocepstivas. A lâmina IX, que no adulto não é contínua, contém os neurônios, correspondendo aos núcleos da coluna anterior.

Substância branca da medula

As fibras da substância branca da medula agrupam-se em tractos e fascículos que formam verdadeiros caminhos, ou vias, por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Não existem septos delimitando os diversos tractos e fascículos, e as fibras da periferia de um tracto se dispõem lado a lado com as do tracto vizinho. Durante o desenvolvimento fetal e pós-natal, as fibras que compõem os tractos mielinizam-se aproximadamente na mesma época. Têm-se assim tractos e fascículos descendentes e ascendentes, que constituem as vias ascendentes e vias descendentes da medula. Existem ainda vias que contêm fibras ascendentes e descendentes misturadas e que constituem as vias de associação da medula, que são formadas pelos prolongamentos dos neurônios cordonais de associação que, em conjunto, formam os fascículos próprios da medula.

Vias descendentes

São formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou em várias áreas do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse com os neurônios medulares. Algumas terminam nos neurônios pré-ganglionares do SNA, constituindo as vias descendentes viscerais. Outras terminam fazendo sinapse com neurônios da coluna posterior e participam dos mecanismos qu regulam a penetração dos impulsos sensoriais no sistema nervoso central. Contudo, o contingente mais importante termina direta ou indiretamente nos neurônios motores somáticos, constituindo as vias motoras descendentes somáticas. Essas vias dividem-se em dois grupos: vias piramidais e vias extrapiramidais. As primeiras recebem esse nome porque, antes de penetrar na medula, passam pelas pirâmides bulbares, enquanto as segundas não passam pelas pirâmides.

Vias piramidais

As vias piramidais na medula compreendem dois tractos: córitco-espinhal anterior e córitco-espinhl lateral. Ambos originam-se no córtex cerebral e conduzem impulsos nervosos aos neurônios da coluna anterior da medula, relacionando-se com estes neurônios diretamente ou através de neurônios internunciais. No trajeto do córtex até o bulbo as fibras dos tractos córtico-espinhais lateral e anterior constituem um só feixe, o tracto córtico-espinhal. Ao nível da decussação das pirâmides, uma parte das fibras deste tracto se cruza e vai constituir o tracto córtico-espinhal lateral. Entretanto um número de fibras não se cruza e continua em sua posição anterior e constitui o tracto córtico-espinhal anterior.

O tracto córtico-espinhal lateral é denominado também piramidal cruzado e o córtico-espinhal anterior, piramidal direto. Os dois tractos são cruzados, o que significa que o córtex de um hemisfério cerebral comanda os neurônios motores situados do lado oposto, visando a realização de movimentos voluntários. Assim a motricidade voluntária é cruzada. O tracto córtico-espinhal lateral localiza-se no funículo lateral da medula e o córtico-espinhal anterior no funículo anterior, próximo à fissura mediana anterior.

Vias extrapiramidais

Os tractos extrapiramidais da medula são: tecto-espinhal (origem no tecto mesencefálico – colículo superior), vestíbulo-espinhal (origem nos núcleos vestibulares, situados na área vestibular do IV ventrículo), rubro-espinhal (origem no núcleo rubro), retículo-espinhal (formação reticular). Todos esses tractos terminam na medula em neurônios internunciais, através dos quais eles se ligam aos neurônios motores da coluna anterior e assim exercem sua função motora. O tracto rubro-espinhal liga-se aos neurônios motores situados lateralmente na coluna anterior, que controlam os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (músculos intrínsicos da mão e do pé). Os demais tractos extrapiramidais ligam-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior, e controlam a musculatura axial, ou seja, do tronco, assim com a musculatura proximal dos membros. Os tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal são importantes para a manutenção do equilíbrio e da postura básica, sendo que este último controla também a motricidade voluntária da musculatura axial e proximal. Já o tracto tecto-espinhal parece ter funcões relacionadas com certos reflexos em que a movimentação decorre de estímulos visuais.

Vias Ascendentes

As fibras que formam as vias ascendentes da medula relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior, divide-se em dois grupos de fibras: um grupo lateral e outro medial. As fibras do grupo lateral são mais finas e dirigem-se ao ápice da coluna posterior, enquanto as fibras do grupo medial dirigem-se à face medial da coluna posterior. Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma desta fibras se bifurca, dando um ramo descendente e outro ascendente, além de um grande número de ramos colaterais mais finos. Todos estes ramos terminam na coluna posterior da medula, exceto um grande contingente de fibras do grupo medial, cijos ramos ascendentes muito longos terminam no bulbo. Estes ramos constituem as fibras dos fascículos grácil e cuneiforme, que ocupam os funículos posteriores da medula e terminam fazendo sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme, nos tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme do bulbo. Assim, as fibras que formam as vias ascendentes da medula são ramos ascendentes de fibras da raiz dorsal (fascículos grácil e cuneiforme) ou axônios de neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior.

Vias ascendentes do funículo posterior

No funículo posterior existem dois fascículos, grácil, medialmente, e cuneiforme, lateralmente, separados pelo septo intermédio posterior. Esses fascículos são formados pelos ramos ascendentes longos das fibras do grupo medial da raiz dorsal, que sobem no funículo para terminar no bulbo. Nada mais são do que prolongamentos centrais de neurônios sensitivos situados nos gânglios espinhais.

O fascículo grácil inicia-se no limite caudal da medula e é formado por fibras que penetram na medula pelas raízes coccígea , sacrais, lombares e torácicas baixas, terminando no núcleo grácil. Conduz, portanto, impulsos provenientes dos membros inferiores e metade inferior do tronco.

O fascículo cuneiforme, evidente apenas a partir da medula torácica alta, é formado por fibras que penetram pelas raízes cervicais e torácicas superiores, terminando no núcleo cuneiforme. Conduz, portanto, impulsos originados nos membros superiores e metade superior do tronco.

Do ponto de vista funcional não existe diferença entre os fascículos grácil e cuneiforme, sendo assim, o funículo posterior da medula é funcionalmente homogêneo, conduzindo impulsos relacionados com:

1. propiocepção consciente, ou sentido de posição e de movimento (cinestesia) – permite, sem o auxílio da visão, situar uma parte do corpo ou perceber o seu moviento.
2. tato discriminativo ou epicrítico – permite localizar e descrever as características táteis de um objeto.
3. sensibilidade vibratória – percepção de estímulos mecânicoa repetitivos. A perda da sensibilidade vibratória é um dos sinais precoces de lesão do funículo posterior.
4. estereognosia – capacidade de perceber com as mãos a forma e o tamanho de um objeto. A estereognosia provavelmente depende de receptores tanto para o tato como para propiocepção.

Vias ascendentes do funículo anterior

No funículo anterior localiza-se o tracto espino-talâmico anterior, formado por axônios de neurônios cordonais de projeção situaos na coluna posterior. Estes axônios cruzam o plano o plano mediano e fletem-se cranialmente para formar o tracto espino-talâmico anterior cujas fibras nervosas terminam no tálamo e levam impulsos de pressão e tato leve (tato protopático). Esse tipo de tato, ao contrário daquele que segue pelo funículo posterior, é pouco discriminativo e permite apenas a localização da fonte do estímulo tátil, de maneira grosseira.

Vias ascendentes do funículo lateral

• tracto espino-talâmico lateral – neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior emitem axônios que cruzam o plano mediano na comissura branca, ganham o funículo lateral onde se fletem cranialmente para constituir o tracto, cujas fibras terminam no tálamo. O tamanho deste tracto aumenta à medida que ele sobe na medula pela constante adição de novas fibras. Conduz impulsos de temperatura e dor. Em certos casos de dor aconselha-se a secção do tracto, a cordotomia.
• traco espino-cerebela posterior- neurônios cordonais de projeção situados no núcleo torácico da coluna posterior emitem axônios que ganham o funículo lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para formar o tracto. As fibras deste tracto penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior, levando impulsos de propiocepção inconsciente originados em fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos.
• tracto espino-cerebelar anterior – neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior e na substância cinzenta intermédia emitem axônios que ganham o funículo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, fletindo-se cranialmente para formar o tracto. As fibras deste tracto penetram no cerebel, principalmente pelo pedúnculo cerebelar superior. Admite-se que as fibras cruzadas na medula tornam a se cruzar ao entrar no cerebelo, de tal modo que o impulso nervoso termina no hemisfério cerebelar situado do mesmo lado em que se originou. Ao contrário do tracto espino-cerebelar posterior, que veicula somente impulsos nervosos originados em receptores periféricos, as fibras do tracto epino-cerebelar anterior informam também eventos que ocorrem dentro da medula relacionados com a atividade elétrica do tracto córitco-espinhal. Assim, através do tracto espino-cerebelar anterior, o cerebelo é informado de quando os impulsos motores chegam à medula e qual sua intensidade. Essa informação é usada pelo cerebelo para controle da motricidade somática.

Referencia Bibliográfica: Neuroanatomia Funcional 

Autor: Ângelo Machado